Zdravotníctvo 2020

Tvoríme nové Slovensko

MUDr. Adam Hochel, PhD., MPH.                                                                           

 

– základné premisy

 

Dogma

Bez ohľadu na lokálny, európsky aj geopolitický vývoj musí byť zdravotnícky systém založený na solidarite. Táto solidarita sa musí stupňovať so zvyšovaním ekonomickej a sociálnej závislosti znevýhodnených skupín od chronicky chorých, starých ľudí, detí až po slobodné matky, či neprispôsobivé etniká. Je to preto, lebo zdravie je najzákladnejšou sociálnou, a preto aj ekonomickou kategóriou, čiže základným a neopomenuteľným právom každého jednotlivca.

 

Financovanie

Miera solidarity uvalená na ekonomicky a sociálne silné skupiny ľudí nemôže byť priamo vyjadrená cez progresivitu zdravotného poistenia ako ich priameho odvodu, jej väčšiu časť (na úrovni štrukturálnych investícii, či dofinancovania) musí niesť štát cez daňový systém.

Financovanie prostredníctvom zdravotného poistenia  musí doznať zásadné zmeny v štruktúre a kontrole, nakoľko sa ukazuje, že momentálny stav je absolútne nevyhovujúci tak v alokácii (prerozdeľovaní) zdrojov ako aj ich konkrétneho využitia na liečbu pacienta. Tak makroekonomicky (na úrovni zdravotných poisťovní) ako aj mikroekonomicky (na úrovni pacient-lekár) neexistuje dostatočná kontrola, či a na čo sú alokované zdroje v zdravotníctve použité.

Riešenia sú samozrejme viaceré – od zrušenia plurality základného zdravotného poistenia až po liberalizáciu trhu pre omnoho viac poisťovní súperiacich na otvorenom trhu. Z nášho pohľadu je najvhodnejšia dogmatická regulácia (základných) zdrojov cez jednu alebo viacero poisťovní a zapojenie do systému prídavné (nadštandardné) poistenie v kombinácii so zapojením pacientov do financovania (jednotná spoluúčasť). Zapojenie pacienta do poznania hodnoty poskytovanej zdravotnej starostlivosti formou jednotnej spoluúčasti chápeme ako základný pilier kontroly kvality poskytovanej starostlivosti a kontroly zdrojov (pozri nižšie).

Do systému je nevyhnutné vpustiť inovatívne schémy financovania vo vzťahu k manažmentu konkrétnych pacientov alebo ich skupín (gate-keeping, cash-holding, bonus/malus systém pre manažovanie chronicky chorých, manažovanie prevencie a pod.)

Inou nevyhnutnou líniou je nevyhnutnosť spojenia ekonomických dopadových modelov so sociálnym systémom pri vpúšťaní akýchkoľvek ďalších prístupov k manažmentu a liečbe chorôb – tzn. štandardizácia, katalogizácia a následná kategorizácia liečebných postupov.

Samotné modely preplácania výkonov v zdravotníctve (body, strávený čas, kapitácia, DRG) sú podružné témy v čase, keď nie sú vyriešené vyššie uvedené otázky.

 

Udržateľnosť

Keďže produkciou zdravotníctva je udržanie alebo prinavrátenie zdravia, resp. v dnešnom širšom kontexte aj stabilizácia choroby – toto sú základné východiská pre udržateľnosť. V princípe je zdravý či menej chorý človek ekonomicky aktívnym a šťastným a je následne produkujúcim článkom spoločnosti a nie konzumentom ďalších zdravotných a najmä sociálnych služieb.

Pre takúto udržateľnosť si musí zdravotníctvo  neustále klásť túto základnú otázku vo vzťahu k financovaniu moderných technológií, pri vstupe a využívaní moderných liekov a/najmä vo vzťahu ku kvalitnej pracovnej sile.

Ak budeme potichu tolerovať, že zdravotníctvo nepriamo supluje zo zdrojov zdravotného poistenia sociálny systém (hospitalizácie dlhodobo chorých, starých, nevládnych), systém nie je udržateľný. Zdravotníctvo sa musí striktne a aktívne vymedzovať voči sociálnym službám a využívať zdroje na svoju základnú funkciu. Ak však sociálny systém paralelne s touto aktivitou zdravotníctva nebude poskytovať svoje kapacity, tak takáto aktivita v zdravotníctve sa vráti ako bumerang vo zvýšenej odvrátiteľnej chorobnosti a úmrtnosti

 

Legislatívny rámec

Nastavený legislatívny rámec pre fungovanie zdravotníctva je v princípe dobrý – európsky moderný. Polemiky o jednotlivých detailoch sú na vecnej úrovni absolútne opodstatnené (existencia Úradu pre dohľad a jeho určenie, NCZI a jeho určenie, pozícia MZSR, Úrad pre riadenie podriadených organizácií, výkon verejného zdravotníctva, výberové konania na záchranné služby....) ale riešiteľné v stávajúcom legislatívnom rámci.

Zásadnejší sa ale javí legislatívny rámec po filozofickej stránke – máme za to, že čo nie je v zákone nedá sa uplatniť, vymôcť, skontrolovať a pod. – takto sa do všeobecne záväzných predpisov dostávajú okrajové témy a z viacerých zákonných ustanovení sa stáva tzv. „deklaratívne právo“. V modernej a rýchlo sa vyvíjajúcej dobe je potrebné legislatívny rámce zoštíhliť a prijať také riešenie, kde odborná komunita v jednotlivých oblastiach môže v periodických oblastiach regulovať mieru detailu – niečo ako „open source“. Využiteľnosť takéhoto prístupu je v možnosti reagovať na vývoj v aktuálnom čase. Dobrým príkladom je proces Kategorizácie liekov a zdravotníckych pomôcok, treba však kategorizovať/katalogizovať ak výkony, chirurgické a diagnostické prístroje a ich preplácanie, maržovanie prevádzkových nákladov a pod.

Informatizácia v tomto duchu pri „open source“ riešeniach môže dosiahnuť mimoriadny pokrok pri odovzdávaní informácií, manažovaní procesov, dobrej praxi pri využívaní zdrojov pre základný účel zdravotníctva – liečbu pacientov.

 

Zdravotníctvo 2020 – základné kroky

Bez vzťahu na témy:

  • zoštíhlenie legislatívy v zmysle odstránenia deklaratívneho práva a nevynútiteľného práva
  • uloženie povinností zverejňovania údajov v reálnom čase o všetkých aspektoch poskytovanej starostlivosti pre potreby lepšej orientácie občanov, kritikov, analytikov zo strany štátu ako aj všetkých zdravotných poisťovní

Vo vzťahu k témam:

  • definícia takého legislatívneho  rámca, ktorý by znemožňoval zisk zo základného zdravotného poistenia
  • definícia nového prístupu k financovaniu zdravotníctva formou jednotnej spoluúčasti
  • zníženie percentuálnych odvodov zamestnancov a zamestnávateľov vo vzťahu k jednotnej spoluúčasti
  • definícia doplnkového zdravotného poistenia vo vzťahu k jednotnej spoluúčasti pacientov s možným ziskom poisťovní
  • definícia nadštandardného zdravotného poistenia s možným ziskom poisťovní
  • vytvorenie systému katalogizácie a kategorizácie zdravotných výkonov a postupov vo vzťahu k preplácaniu zo základného zdravotného poistenia
  • redefinujeme odkázané skupiny vo vzťahu k jednotnej spoluúčasti a platby za tieto skupiny do zdravotných poisťovní zo strany štátu
  • zapojím občanov do kategorizácie zdravotných výkonov preplácaných s verejného zdravotného poistenia
  • liberalizujeme vstup zdravotníckych pracovníkov zo zahraničia na maximálnu možnú úroveň bez porušenia EU štandardov

 

Zdravotníctvo 2020 – výsledky

Výsledkom uvedených zmien bude zdravotníctvo, kde občania budú účastný na alokácii svojich zdrojov za zdravotné služby. Týmto, poznajúc cenu a zvažovaním svojich reálnych potrieb, spotrebiteľským správaním zvýšia kvalitu zdravotníctva ako aj znížia a sprehľadnia spotrebu zdrojov.

Doplnkové a nadštandardné poistenie prinesú zvýšené množstvo zdrojov do systému a ešte viac skvalitnia segment a doplnia financovanie služieb nefinancovaných zo zdrojov základného poistenia.

Viac zdrojov a ich lepšia alokácia zvýšia kvalitu prostredia (ambulancií a nemocníc), prinesú viac peňazí na mzdy v kvalitných zdravotníckych zariadeniach, čím sa prispeje k stabilizácii ľudských zdrojov v zdravotníctve.